24.11.2004 Johannes Veith, Oktober 2004
Eine Kasuistik zum Nachdenken
1. Vorgeschichte
„Als ich an diesem Sonntagmorgen mit dem Wagen losfuhr, um meine Mutter zu besuchen, ahnte ich noch nicht, wie dieser Tag und die nächsten Tage und Wochen ausgehen sollten. Ich fühlte mich gut, hatte keinerlei Beschwerden, die auch nur im Entferntesten darauf hindeuteten, was mir an diesem Abend widerfahren sollte. Als ich am Sonntagabend zurückfahren wollte ging ich noch einmal ins Badezimmer, um mich für die Fahrt etwas frisch zu machen. Und plötzlich lag ich da, wie vom Blitz getroffen. Beim Versuch wieder aufzustehen haute es mir die Beine wieder weg. Meine Mutter vom Lärm aufgeschreckt, als es mich so dahinschlug, kam und wollte mir die Hand reichen, um mir wieder aufzuhelfen. Aber nun war der Arm auch innerhalb weniger Minuten taub und kraftlos geworden. Wie ein Ertrinkender im Wasser kam ich mir vor, dem es nicht gelang, die rettende Hand zu ergreifen. Meine Mutter ging zum Telefon und rief den Rettungsdienst an. Die waren innerhalb weniger Minuten vor Ort. Die Männer in ihren roten Jacken brachten mich aus dem Badezimmer und legten mich auf die Trage. Danach verlor ich das Bewusstsein, um dann einige Tage später wieder im Krankenhaus aufzuwachen.“
2. Kasuistik
– Maßnahmen Rettungsdienst
Gegen 19:00 wird die Rettungsleitstelle über ein Notfallereignis informiert. Ein Mann sei auf der Toilette zusammengebrochen, vermutlich habe er einen Schlaganfall. Die Rettungsleitstelle informiert das örtliche Notarzteinsatzfahrzeug, besetzt mit einem Rettungsassistenten und Notarzt, und den nächsten, freien Rettungswagen. Die Anfahrt der beiden Fahrzeuge gestaltet sich ohne besondere Vorkommnisse.
Beim Eintreffen des Notarztes findet man einen 44-jährigen, stark bewusstseinsgetrübten Mann vor, der auf der Toilette auf dem Boden liegt. Nachdem der Mann aus der Toilette in den Hausflur verbracht war, erfolgt nach der Erhebung der Anamnese die orientierende körperliche und neurologische Untersuchung vorgenommen. Dabei imponieren neben einer schweren Vigilanzstörung auch abgeschwächte bzw. fehlende motorische Reaktion der Extremitäten auf der rechten Seite. Im Gesicht ist ein herabhängender Mundwinkel im Sinne einer Fazialisparese zu erkennen. Des Weiteren fällt ein Herdblick nach links auf. Auf direktes Ansprechen bzw. Setzen eines Schmerzreizes reagiert der Patient mit Grimassieren bzw. mit leichtem Anheben des Kopfes. Zeitweise ist der Versuch des Augen öffnen oder der Versuch einer verbalen Kommunikation nur in Form von Stöhnen und Lallen wahrzunehmen. Die Motorik zeichnet sich durch Schwäche in der rechten oberen als auch unteren Extremität aus. Eine ungezielte Schmerzabwehr ist mit Hand der nicht betroffenen Seite zu erkennen. Im weiteren Verlauf liegen die Werte der Glasgow-Coma-Scale im Bereich von 6-8.
Der Blutdruck lag bei 190/110 mm Hg, die Herzfrequenz bei 110 / min, der SpO2 bei 98 %, der Blutzuckerwert bei 50 mg/dl. Auf dem Monitor ist ein regelgerechter Sinusrhythmus erkennbar, ein Anhalt auf Herzrhythmusstörungen ist während der ganzen Versorgung nicht feststellbar. Durch den Rettungsassistenten wird ein periphervenöser Zugang gelegt und 10 ml Glucose 40% verabreicht, daraufhin steigt der Blutzuckerwert auf 85 mg/dl an, der Wachheitsgrad verändert sich aber nicht. Aufgrund der Anamnese und der Reaktion auf die Glucose kann eine Bewusstseinsstörung in folge einer Hypoglykämie ausgeschlossen werden. Eine Senkung des Blutdrucks wird unterlassen, um so einen optimalen cerebralen Perfusionsdruck sicherzustellen.
Da aufgrund der Vigilanzstörung und des Herdblickes eine Blutung als Ursache des Apoplex nicht auszuschließen ist, entschließt sich das Rettungsdienstteam zur direkten Verlegung des Patienten in eine Schwerpunktklinik mit der Möglichkeit sowohl der neurologischen als auch der neurochirurgischen Versorgung. Um die Transportzeit möglich gering zu halten, fordern sie von der Rettungsleitstelle den RTH Christoph 16 an, um so für den Patienten einen zügigen Transport in die Universitätsklinik nach Homburg/Saar zu gewährleisten. Ein bodengebundener Transport hätte zusätzlich mindestens 45 Minuten gedauert. Aufgrund der Bewusstseinstrübung wurde der Patient zur Vermeidung einer Verlegung der Atemwege durch das Zurückfallen der Zunge bis zur Verbringung in den Rettungswagen entsprechend gelagert.
Während der Fahrer des NEF mit der Leitstelle und dem RTH den genauen Übergabepunkt abspricht, wird vom Notarzt und der RTW-Besatzung eine Narkose zur Intubation und anschließenden kontrollierten Beatmung eingeleitet, da bei Schluckstörungen mit der Gefahr der Aspiration zu erwarten sind. Die Narkoseeinleitung erfolgt mit Hypnomidate, um eine kreislaufdepressive Störung zu vermeiden, und mit Norcuron zur Relaxation, um so einen Anstieg des intrakraniellen Drucks durch eine Aktivierung der Bauchpresse zu vermeiden. Anschließend wurde die zur kontrollierten Beatmung notwendige Analgosedierung mit Fentanyl und Dormicum durchgeführt. Um einerseits eine gute Oxygenierung zu gewährleisten, aber auch andererseits um eine Hyperkapnie zu vermeiden, wurde neben der Pulsoxymetrie auch noch eine kontinuierliche endtidale CO2 Messung (mittels Kapnographie) durchgeführt.
Nach Übernahme des Patienten durch die RTH-Besatzung wurde die Narkose im weiteren Verlauf weitergeführt. Der Flug verläuft ohne Probleme, so dass der Patient gegen 20.00 Uhr in der Uniklinik Homburg an den Dienst habenden Neuroradiologen und die anwesenden Neurologen und Neurochirurgen übergeben werden konnte. So konnte bei dem Patienten noch innerhalb der ersten Stunde nach dem Notfallereignis mit der weiteren Diagnostik begonnen werden.
– Maßnahmen und weiterer Verlauf in der Klinik
Nach der Übergabe des Patienten wurden noch innerhalb der ersten Stunde nach dem Notfallereignis die Diagnostik in Form einer Computertomographie (CT) und einer Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt werden. Nach Ausschluss einer Blutung konnte in der angiographischen Darstellung ein kompletter Verschluss der A. cerebri media nachgewiesen werden. Frühzeichen eines Hirninfarktes waren nicht zu erkennen. Da von Seiten der Klinik das Interventionsintervall mit ungefähr 3 Stunden angenommen wurde, wurde eine kathetergeführte Lyse durchgeführt. Im weiteren Verlauf ließ sich der Patient am zweiten Tag nach dem Notfallereignis extubieren.
„Dort lag ich dann in einem Bett am Fenster von wo aus mein Blick auf eine große Kiefer fiel, die aus dem Wald herausragte. Sie kam mir vertraut vor und ich baute ein besonderes Verhältnis zu ihr auf. Sie bot mir Schutz und Geborgenheit und gab mir immer die Gewissheit mich unter Fittiche ihres Astwerks zurückzuziehen, wenn es nötig war.
Und Gelegenheiten dazu gab es genug, wenn etwa die Krankenschwester mir etwas zu trinken zu brachte, in einer Schnabeltasse wie ich sie von meinem zweijährigen Neffen kannte, als ob ich nicht mit einem normalen Glas umgehen könnte; konnte ich auch nicht, wie sich bald darauf herausstellen sollte. Am schlimmsten aber traf es mich, als bei der Visite der Arzt mich etwas fragte und mir auf meine deutliche und klare Antwort ein „Wie Bitte“ entgegengehalten wurde. Ein weiterer Versuch endete damit, dass einer der Ärzte vorschlug man solle doch vielleicht das Gesprochene auf ein Tonband aufnehmen, um es danach zu entziffern. Was wollte die Herren eigentlich, ich hatte doch selbst klar und deutlich gesprochen.
Und als ich mich dann wortlos mit einem Stift und einem Notizblock verständlich machen wollte, war das Ergebnis ein unleserliches Gekritzel. Ich dessen Job es war, mit Worten und Phrasen herum zu jonglieren, war für meine Umwelt sprachlos ja wortlos geworden. Da kam diese große Kiefer da draußen gerade recht, sie hörte für mich einfach nur zu und ich konnte ihr meine Gefühle und Ängste anvertrauen.Nun heute knapp drei Monate nach dem Vorfall ist fast alles wieder beim alten. Die Lähmungen und Gedächtnisausfälle sind wieder zurückgegangen, die alte Leistungsfähigkeit kommt nach und nach wieder.
Und ein Vergleich geht mir seit ein paar Tagen nicht aus dem Kopf. Hat mir der eigen Körper den Schierlingsbecher gereicht, wie einstmals die Athener dem Sokrates. Es scheint so als habe sich der Körper für alle Untaten, die ich ihm so angetan habe gerächt, indem er den bisherigen Lebenswandel mit einem Schierlingsdrank nach und nach das Leben ausgehaucht hat.“
3. Forderung an den Rettungsdienst
Die rettungsdienstliche Therapie ergibt sich aus der Forderung, dass einerseits die Vitalfunktionen stabilisiert und andererseits eine ausreichende Oxygenierung und ein guter zerebraler Perfusionsdruck sichergestellt werden müssen. Die dazu notwendigen therapeutischen Schritte lassen sich in folgende Schritte gliedern:
– Basismaßnahmen
Im Fordergrund steht die Sicherung der vitalen Funktionen. Bei vorhandenem Bewusstsein und ausreichendem Blutdruck kann einem Hirndruck durch eine 15-30°-Oberkörperhochlage entgegengewirkt werden. Gleichzeitig muss auf die achsengerechte Lagerung des Kopfes geachtet werden, um so den venösen Abfluss zu gewährleisten. Die Applikation von Sauerstoff über Nasensonde oder Sauerstoffmaske sollte schon unmittelbar nach dem Eintreffen erfolgen. Ein sicherer periphervenöser Zugang auf der gesunden, nicht paretischen Seite ist obligat. Die erhobenen Vitalparameter und die durchgeführten Maßnahmen sind entsprechend zu dokumentieren. Ein besonderes Augenmerk muss auf die psychische Betreuung gelegt werden. Denn dieses Notfallereignis stellt für den Betroffenen einen schweren Einschnitt in sein Leben dar, geprägt mit Ängsten und Sorgen bezüglich der eigenen beruflichen und privaten Zukunft.
– Management der Atmung
Über die Sauerstoffgabe hinaus sollte bei Schluckstörungen wegen der daraus resultierenden Gefahr der Aspiration die Indikation zur Intubation großzügig gestellt werden. Bei der Narkose sollte auf eine geringe bzw. keine Kreislauf dämpfende Wirkung der Medikamente geachtet werden
– Management des Kreislaufs
Das oberste Ziel muss es sein, einen optimalen cerebralen Perfusionsdruck zu sichern. Da er aber präklinisch nicht zu bestimmen ist, wird ein hoher mittlerer arterieller Druck angestrebt. Dies bedeutet, dass Blutdruckwerte – solange keine kardiale Begleitsymptomatik dagegen sprechen – bis 220 mm Hg systolisch toleriert werden können. Oberhalb von 220 mm Hg oder bei kardialen Dekompensationszeichen sollte der Blutdruck langsam gesenkt werden. Bei Blutdruckwerten unter 130 mm Hg sollte dieser durch Volumengabe oder medikamentös angehoben.
– Management des Stoffwechsels
(Glucosestoffwechsel und der Temperaturregulation
Ein erhöhter Blutglukosespiegel in den ersten 24 Stunden nach einem Hirninfarkt gilt prognostisch ungünstig. Bei einer Hyperglycämie (> 150 mg/dl) ist das Risiko eines schlechten outcomes um den Faktor 1.87 erhöht. Da aber im Rettungsdienst in der Regel keine Blutzucker senkenden Medikamente zur Verfügung stehen, erfolgt die intravenöse Applikation einer Vollelektrolytlösung, um so einen Verdünnungseffekt zu erzielen. Besteht der Verdacht auf ein hypoglycämisches Koma, wird dem Patienten Glucose 40% bis zum Aufklaren des Patienten gegeben. Dabei ist aber auf eine reaktive Hyperglykämie zu achten.
Aber auch Fieber oder erhöhte Temperaturwerte führen infolge eines vermehrten Sauerstoffbedarfs und Entstehung von toxischen Stoffwechselprodukten zu einer Verschlechterung der Prognose des Patienten. Das Risiko eines schlechten outcome steigt um den Faktor 2.2 pro Grad Fieber. Deshalb wäre die Messung der Körpertemperatur sinnvoll – besonders bei längeren Transportwegen. So könnte bei einer erhöhten Temperatur schon eine medikamentöse oder physikalische Senkung der Köpertemperatur in Erwägung gezogen werden.
– Erweiterte Maßnahmen – Logistik
Neben der schnellen und effektiven präklinischen Therapie des Schlaganfalls kommt der bestmöglichen klinischen Weiterbehandlung ein entscheidender Anteil zu, um für den Patienten ein optimales Ergebnis hervorzubringen. Denn generell kann von einer revitalisierbaren Penumbraregion nur für wenige Stunden (unter 3h) ausgegangen werden. Mittels Lyse kann die Penumbra, die Randzone zwischen nekrotischem Kerngebiet und normal perfundiertem Gewebe eventuell wieder aktiviert werden kann. Denn im Bereich der Penumbra ist zwar der Funktionsstoffwechsel erloschen, aber der Strukturstoffwechsel noch erhalten, sodass dieses Gewebe potenziell wieder zu beleben ist.
Dies bedeutet aber auch, dass ein Schlaganfallpatient durch verzögerte präklinische Versorgung und verzögerten Transport in eine adäquate Klinik weiter geschädigt werden kann. Das Rettungsdienstpersonal muss daher die richtigen Weichen zur Fortführung der präklinisch begonnenen Therapie stellen. Daher ist es für das Rettungsdienstpersonal wichtig, dass es bei der Auswahl des Zielkrankenhauses über die genauen Kenntnisse der örtlichen Strukturen und der Vorgehensweise in der Klinik verfügen. Das Zielkrankenhaus muss alle Anforderungen, die an eine moderne Diagnostik und Therapie des Schlaganfalls gestellt werden, erfüllen können. Dazu gehören die ständige Verfügbarkeit Bild gebender Verfahren wie Computertomographie, Angio-CT aber auch Duplexsonographie der Halsgefäße und Echokardiographie. Als Minimalstandard ist ein zerebrales Computertomogramm zu fordern. Aber auch alle notwendigen anamnestischen Angaben bezüglich vorhandener Vorerkrankungen oder Medikamenteneinnahme sind zu eruieren und zu dokumentieren, da der Patient häufig nicht die notwendigen Angaben machen kann. Deshalb sind die Telefonnummern des Hausarztes und der Angehörigen zu erfragen, aber auch die Kontaktaufnahme der Klinik mit den Angehörigen ist sicherzustellen. Dies ist von entscheidender Bedeutung um z. B. Kontraindikationen für eine Lyse ausschließen zu können.
4. Zusammenfassung
Neben der Reaktion der Betroffenen bzw. derer Angehöriger sind Effektivität, optimale präklinische Therapie und Schnelligkeit des Rettungsdienstes die Faktoren, die die Weichen für das spätere Outcome des Patienten stellen. Denn die Wahrung von Therapieoptionen mit den engen Zeitfenstergrenzen von wenigen Stunden erfordern eine rasche und zielgesteuerte Versorgung der Patienten. So kann nur die bestmögliche klinische Weiterbehandlung das für den Patienten optimale Ergebnis hervorbringen.
Deshalb müssen die im folgenden genannten drei Eckpfeiler verbessert oder optimiert werden:
– Bevölkerungsaufklärung
Diese muss kontinuierlich geschehen, um so eine hohe Sensibilität in der Bevölkerung hinsichtlich dieses Notfallbildes zu gewährleisten. Der Schlaganfall ist kein unabwendbares Schicksal. Ein Schlaganfall kommt nicht in Minuten, sondern in Jahrzehnten. Das Wissen um die Risikofaktoren, aber auch um die Warnsymptome ist dringend notwendig. Bis zu 40% aller Schlaganfälle kündigen sich durch bestimmte Warnsymptome an. Wer sie ernst nimmt, kann einen Schlaganfall verhindern oder zumindest dessen Folgen begrenzen. Mit einem verbesserten Wissen erfolgt auch die rechtzeitige Alarmierung des Rettungsdienstes, bzw. der Patient wird schnellstmöglich medizinische Versorgt und kann einer optimalen Therapie zugeführt werden.
– optimierte präklinische Versorgung
Da auch die Medizin in einem ständigen Fluss steht, ist es für die Mitarbeiter im Rettungsdienst notwendig, sich über Neuerungen oder Änderungen in der Behandlung des Schlaganfalls zu informieren und gegebenenfalls Maßnahmen zu überdenken und Handlungsabläufe zu verbessern. Denn das Rettungsdienstpersonal stellt die Weichen einmal durch die Maßnahmen die vor Ort durchgeführt werden, aber auch durch die Zuweisung in die Klinik, die eine optimale Weiterversorgung des Patienten gewährleisten kann.- effiziente Zuweisungsstruktur
Insbesondere anhand neuer Erkenntnisse zur Thrombolysebehandlung und zur verbesserten Basistherapie durch die Einrichtung von Stroke Units, wurde die Durchführung einer effizienten Akuttherapie des Schlaganfalls entscheidend verbessert. Und dennoch kommen Patienten teilweise erst nach einer langwierigen Odyssee durch mehrere Krankenhäuser mit einem hohen Zeitverlust in das für sie optimale Krankenhaus. Dies bedeutet für uns, dass in den entsprechenden Rettungsdienstbereichen mit dem zuständigen ärztlichen Leiter und dem Leiter Rettungsdienst und der für die Region zuständigen Stroke Unit adäquate logistische Strukturen zu entwickeln und zu implementieren sind, um so das optimalste Ergebnis für den Patienten zu erreichen.Kurz gesagt: Der richtige Patient muss rechtzeitig und richtig versorgt in die richtige Klinik.
Der Vortrag wurde am 04.09.2004 bei dem Symposium „Schlaganfall und Herzinfarkt – Zwei Notfälle„ im Boehringer Ingelheim Center vorgetragen. Es handelte es sich dabei um eine Veranstaltung der Lehranstalt für Rettungsdienst des DRK Landesverbandes Rheinland-Pfalz in Zusammenarbeit mit der Universitätsklinik Mainz und der Firma Boehringer Ingelheim.